Dzimums Vīrietis Sieviete Vecums Līdz 14 14 – 29 30 – 45 Virs 45 Vai jūsu svars ir lielāks par vēlamo? Nē Jā, 1-5 kg Jā, 5 -10 kg Jā, virs 10 kg Cik dzemdības jums ir bijušas? Nav bijušas Vienas Divas Vairāk kā divas Vai jūsu dzīves veids ir sēdošs? Cik ilgu laiku? Man ir aktīvs dzīves veids Man ir sēdošs dzīves veids 1-3 gadus Man ir sēdošs dzīves veids 3 -10 gadus Man ir sēdošs dzīves veids vairāk kā desmit gadus Darba dienas laiku jūs pavadāt: Sēžot, stāvot – mazāk kā 4 h dienā Sēžot, stāvot – no 4 līdz 8 h dienā Sēžot, stāvot – vairāk kā 8 h dienā Sēžot, stāvot – vairāk kā 8 h dienā, kā arī bieži ceļojot ar mašīnu, vilcienu vai lidmašīnu Vai ģimenes anamnēzē (mātei, tēvam) ir varikozu vēnu slimība? Nē Vienam vecākam Abiem vecākiem Abiem vecākiem, vienam ar komplikācijām (venoza čūla) Vai jūs brīvajā laikā nodarbojaties ar sportu? Jā, vismaz 3 h nedēļā Mazāk kā 3 h nedēļā Laiku pa laikam Nekad Vai jums kādreiz ir pietūkušas potītes? Nē, nekad Tikai karstā laikā vai ilgi braucot mašīnā, vilcienā vai lidmašīnā Jā, gandrīz katru dienu, bet tikai vakaros Jā, katru dienu, jau no rīta Vai jums ir smaguma sajūta kājās? Nē, nekad Laiku pa laikam Bieži Visu laiku Vai smaguma sajūta kājās pieaug: Karstā laikā? Lietojot zāles vai hormonālo terapiju? Mēnešreižu laikā?